安颐ANYI HEALTH

慢病目录与健康问题

两层目录结构：核心慢病类别 + 长期健康问题扩展域；待评估问题与已确认病种分开展示

关键约束：持续记录不等于慢性病。
慢病目录用于确定长期管理的病种模板，须有有效医疗资料或有资质人员确认； 急性颈肩疼痛这样的记录，可以先作为「待评估健康问题」追踪其变化，但不能因为持续记录就自动归类为慢性病。因此目录页把「已确认病种」与「待评估问题」分开计数、分开呈现。

核核心慢病类别

0人次

目录 5 个条目

扩长期健康问题扩展域

38人次

目录 11 个条目

协多病共存照护

0人次

目录 1 个条目

已已确认病种

0人次

经专业人员确认

病程阶段分布（不生成单一总等级）

治疗或康复中20
稳定随访16
待评估2
management1

回应需要（由有职责人员判断，非自动分诊）

加强观察与及时复核1
常规随访2
专业评估或转诊1

待评估健康问题39 项 · 尚未经专业人员确认，不计入已确认病种

长者健康问题诊断依据起始
冯素珍颈椎病资料待核2026-02-13查看
许志强颈椎病资料待核2026-07-21查看
林永福颈椎病资料待核2026-06-07查看
林永福膝关节骨关节炎资料待核2026-04-19查看
朱秀春颈椎病资料待核2026-08-08查看
曹永福颈椎病资料待核2026-02-05查看
赵志强颈椎病资料待核2025-09-14查看
谢秀英膝关节骨关节炎资料待核2026-05-22查看
赵永福膝关节骨关节炎资料待核2026-01-29查看
黄小燕颈椎病资料待核2026-02-10查看
黄小燕膝关节骨关节炎资料待核2025-12-26查看
吴长发颈椎病资料待核2026-04-07查看
赵来福颈椎病资料待核2026-07-23查看
赵来福膝关节骨关节炎资料待核2026-05-08查看
林秀春颈椎病资料待核2025-09-30查看
林秀春膝关节骨关节炎资料待核2026-06-25查看
唐长发颈椎病资料待核2026-07-27查看
唐长发膝关节骨关节炎资料待核2025-09-08查看
刘彩霞颈椎病资料待核2026-01-16查看
周家富膝关节骨关节炎资料待核2025-09-25查看
核
核心慢病类别

参照 WHO 非传染性疾病主要类别，纳入条件严格

纳入条件

须有有效医疗资料，或由有资质人员确认诊断

病种 / 问题系统管理核心重点记录方向已确认待评估
高血压心血管血压控制与靶器官保护专业计划指标、症状、活动耐受、用药、复诊安排00
糖尿病内分泌代谢血糖控制与并发症防治计划指标、饮食与活动执行、低血糖等不适报告路径00
冠心病 / 脑卒中相关长期管理心血管急性事件预防与二级预防专业计划指标、症状、活动耐受、用药、复诊安排00
慢性阻塞性肺疾病 / 哮喘症状时间轴慢性呼吸肺功能维持与急性加重预防呼吸症状、活动影响、急性加重史、吸入治疗、专业复核安排00
肿瘤治疗与随访症状时间轴肿瘤治疗阶段管理与长期随访治疗阶段、症状、功能、治疗反应、复诊安排00
扩
长期健康问题扩展域

机构按专业能力与服务范围扩展，不等同于法定慢病分类

纳入条件

默认以待评估健康问题进入，专业确认后方可升级为已确认病种

病种 / 问题系统管理核心重点记录方向已确认待评估
颈肩疼痛（肌骨与持续疼痛域）症状时间轴肌骨疼痛控制与功能恢复，防止反复疼痛部位与性质、睡眠、活动能力、治疗经历、本人生活目标026
腰背疼痛（肌骨与持续疼痛域）症状时间轴肌骨神经受压与活动耐受疼痛部位与性质、睡眠、活动能力、治疗经历、本人生活目标00
膝关节骨关节炎（肌骨与持续疼痛域）症状时间轴肌骨活动能力维持与疼痛管理疼痛与僵硬、行走能力、晨僵、治疗经历、本人生活目标012
类风湿关节炎（肌骨与持续疼痛域）症状时间轴免疫风湿关节畸形预防与晨僵管理晨僵时长、关节肿胀、功能、用药、复诊安排00
帕金森病（神经认知域）症状时间轴神经运动功能维持与跌倒预防震颤、运动迟缓、跌倒、用药时间、日常功能00
周围神经病变（神经认知域）症状时间轴神经感觉减退致跌倒与溃疡风险感觉异常、足部皮肤、跌倒、血糖关联00
脑卒中后遗症（神经认知域）症状时间轴神经功能维持与并发症预防肢体功能、吞咽、认知、跌倒、护理依赖度00
认知障碍（神经认知域）症状时间轴神经功能衰退速度与安全管理认知表现、日常功能、走失风险、照护依赖度00
慢性肾病（肾脏肝脏域）肾脏肾功能保护与用药安全计划指标、水肿、食欲、用药调整配合00
慢性肝病（肾脏肝脏域）肝脏病情稳定与用药安全计划指标、腹水、乏力、精神状态00
心理健康问题（神经认知域）症状时间轴精神心理情绪管理与社会参与维持情绪、睡眠、兴趣、社会参与、本人目标00
协
多病共存照护

跨病种协同标签，用于呈现相互影响与计划冲突

纳入条件

同时存在多个已确认病种或多专业照护需求

病种 / 问题系统管理核心重点记录方向已确认待评估
多病共存照护症状时间轴老年医学多科室方案协调相互影响、责任团队、计划冲突、共同复评安排00

首个验证切口：颈肩疼痛（待评估问题）

以颈肩疼痛示范「症状—睡眠/活动—治疗经历—变化—复评」的连续记录。 注意：本案例在系统中被标记为待评估健康问题，因为原始诊断与检查报告尚待核对——持续记录本身不构成确诊。

打开病程时间轴 →