第一部分
机构负责瑞小满·院护
机构内长者的照护与慢病连续管理
在住
40位
今日待处理
3件
本周达标
85%
对将来的好处
在机构里的每一天都被记录，出院回到社区时不会从零开始；家属不必靠回忆复述病史，医生拿到的是连续几个月的真实变化。
第二部分
本人负责常青藤·治未
40–59 岁，治未病：把慢病养回去，而不是等它发作
服务对象
4位
本周记录率
75%
待复诊
4人
对将来的好处
四十多岁把血压、血糖、体重和颈肩的账算清楚，六十岁少一次住院、少一种长期用药、多几年能自己爬楼、自己出门的日子。这是最划算的健康投入。
第三部分
本人 + 家庭暖桑榆·居家
60 岁以上，住在自己家，有人定期来看看
居家服务
3位
随访完成
50%
家属授权
2人
对将来的好处
功能下降被发现得早，就能在家多住几年；一次跌倒、一次急诊的代价，往往比一整年的随访管理高得多。
迁移路径
服务线挂在人身上，换线时档案随人走，原机构保留交接记录能动
自己下楼、自己出门
能睡
不被痛醒，能睡整觉
能记
记得住药，记得住事
能自主
自己的事自己拿主意
本人与家属看到的那一面在个人端
机构看的是「今天要做什么」，本人看的是「我今天过得怎么样、下一步是什么」。 四个屏封顶：今天、我的记录、慢病与问题、授权。
设计说明 · 为什么按「照护责任由谁承担」切，以及三条线共用什么⌄
为什么按责任主体切，不按年龄切
年龄只说明岁数，不说明谁在负责。责任主体直接决定四件事：谁记录、谁看数据、提醒怎么推、出问题谁响应。 按年龄切会让 45 岁的居家人和 45 岁的在职人被塞进同一套流程，而他们需要的东西完全不同。
| 配置项 | 瑞小满 · 院护 | 常青藤 · 治未 | 暖桑榆 · 居家 |
|---|---|---|---|
| 责任主体 | 机构护理团队 | 本人为主 | 本人与家庭，社区协同 |
| 记录者 | 护理员按班次 | 本人碎片化记录 | 本人或家属代记 |
| 提醒方式 | 站内交班 + 岗位推送 | 本人设定时点 + 复诊 | 随访周期 + 家属协作 |
| 授权范围 | 按岗位分层 | 不向雇主展示 | 家属三档粒度，可撤销 |
| 首要指标 | 任务完成率、响应时效 | 记录持续性、趋势、复诊依从 | 功能维持、自主生活月数 |
三个部分共用一套连续照护底座
差异只在界面重心、服务角色、提醒方式、授权范围和协同流程；底座与判定逻辑完全一致， 避免把同一套院内流程直接套给在职或居家人群。
六条质量承诺（三个部分共同遵守）
慢病目录与待评估问题分开
持续记录不等于慢性病。急性症状先作「待评估健康问题」追踪变化，须有有效医疗资料或有资质人员确认，才计入已确认病种。
不生成单一病情总等级
诊断依据、病程阶段、健康与生活影响、回应需要四维并列，互不换算、互不掩盖。
系统不替代专业判断
只汇总、提醒和追踪。阶段变更、治疗与用药决定、紧急处置，均由有职责人员作出。
讲清楚为什么
每条解释与预警同时给出患者能懂的说明、临床依据和明确的下一步。
没有数据就显示未记录
不填零、不补猜、不把缺失误读成正常。数据来源逐条标记。
授权可追溯、可撤销
个人健康记录只对本人及经本人授权、且确有服务职责的人员开放。
安颐 · 让每一段年龄，都有好过的日子 · V3.0