- 健康问诊还没开始
还没有做过问诊
打开这一步 → - 进入服务线已完成2026-10-24
从另一条线转入：出院回家，转入社区居家随访
- 依据 · 转入时间 2026-10-24
- 居家能力已完成2026-10-24
六项里 4 项自己做、2 项要帮忙、0 项做不到
打开这一步 → - 照护计划不适用
这一线不由机构派发护理计划：靠自我管理目标与随访周期推进
- 日常记录已完成
近 30 天有 10 天有记录
打开这一步 → - 复诊 / 随访进行中2026-11-23
常规随访：计划于 2026-11-23
打开这一步 → - 复评已完成2026-10-24
上次居家能力记录 2026-10-24，通常每 3 个月复评一次（距复评还有 91 天）
- 依据 · 距复评还有 91 天
- 阶段迁移已完成2026-10-24
institution → community
- 依据 · 出院回家，转入社区居家随访
当前这条线
暖桑榆·居家
60 岁以上，住在自己家，有人定期来看看
- 照护责任
- 本人与家庭共同承担，社区与基层医疗协同
- 谁记录
- 本人或家属代记，允许语音与拍照补充
- 怎么提醒
- 按社区随访周期 + 家属协作提醒，避免打扰老人
阶段迁移记录
院护 → 居家2026-10-24
原因：出院回家，转入社区居家随访
带走：个人健康档案、慢病记录、治疗经历、随访计划版本全部保留
为什么要有这一屏
交接班、家属询问、监管检查，问的都是同一句话：「这个人现在什么情况、 之前是怎么管的」。八个环节各有各的页面，但回答这个问题的地方只有一处。