用药安全
老人平均同时吃 5-8 种药。单看每一种都合理，凑在一起才出事。 这一屏先把「凑在一起会怎样」算出来，再谈按时吃药。
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在用药
2
需立即处理
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多重用药
许志强
74 岁 · 1101介护一级用药安全提示（3 条）
2 需立即处理 · 1 需复核
排钾利尿剂 + 地高辛：低钾诱发洋地黄中毒
需立即处理氢氯噻嗪片地高辛片
- 为什么
- 利尿剂排钾造成低血钾，低钾会显著增强心肌对地高辛的敏感性，常规剂量也可能中毒。
- 会怎样
- 恶心呕吐、食欲下降（最早期）、看东西发黄或发绿、心跳过慢或乱跳。老年人常只表现为「不想吃饭、人发蔫」。
- 怎么办
- 必须定期查血钾（外送）。护理端记录每日尿量与进食量，出现恶心+脉搏<60 时立即报告，不要等到「明显不对」才报。
地高辛 + 胺碘酮：地高辛浓度翻倍
需立即处理地高辛片盐酸胺碘酮片
- 为什么
- 胺碘酮抑制 P-糖蛋白与肾脏清除，地高辛血药浓度可升高 50%-100%。
- 会怎样
- 在「剂量没变」的情况下出现洋地黄中毒：恶心、黄视、严重心动过缓或传导阻滞。
- 怎么办
- 通常需由医生把地高辛减量一半左右。护理端在加用胺碘酮后一周内重点观察心率与消化道症状，心率<60 立即报告。
地高辛老年日剂量超过 0.125mg
需复核地高辛片
当前 0.25mg × 每日 1 次 = 0.25mg/d，老年上限 0.125mg/d
- 为什么
- 地高辛治疗窗极窄（有效浓度与中毒浓度接近），老年人肌肉量少、肾功能下降，常规剂量即可能蓄积中毒。
- 怎么办
- 请医生评估减量。护理端测脉搏，<60 次/分时暂停给药并报告。
当前用药（3 种）
| 药名 | 剂量 | 频次 | 时间 | 适应症 | 开方 |
|---|---|---|---|---|---|
| 地高辛片地高辛 | 0.25mg | QD | 08:00 | 强心 | 四川大学华西医院 心内科 |
| 氢氯噻嗪片氢氯噻嗪 | 25mg | QD | 08:00 | 利尿 | 成都市第三人民医院 |
| 盐酸胺碘酮片胺碘酮 | 200mg | QD | 08:00 | 抗心律失常 | 四川大学华西医院 心内科 |
近 7 天服药依从
81%
17
已服
2
漏服
2
拒服
目标 90%。漏服与拒服要分开看：漏服多半是排程问题，拒服多半是老人有具体原因 （吞咽困难、吃完不舒服），需要问出来而不是催。
关于这套提示的边界：规则库覆盖老年常用药的常见相互作用与 Beers 慎用清单，做不到穷尽。 系统只在「有明确依据」时报警，宁可少报也不滥报——报警一旦泛滥，真正危险的那条就会被淹掉。 所有提示都只建议复核，不代替医生调整医嘱。